В рамках учебного курса «Энурез у детей — современные подходы к диагностике и лечению» были рассмотрены тонкости выявления этой патологии и для взрослых пациентов, в частности, юношей призывного возраста. Об алгоритме достоверной диагностики недержания мочи при проведении военно-врачебной комиссии и возможных проблемах в этой области рассказал научный сотрудник отдела андрологии НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина Степан Сергеевич Красняк.

Его лекция была посвящена не только вопросам клинической диагностики и лечения недержания мочи, но и некоторым юридическим аспектам данного заболевания, поскольку энурез является одной из основных причин признания призывников негодными или ограниченно годными к службе в армии.

Юридическими основаниями связи энуреза и призыва выступают Федеральный закон «О воинской обязанности и военной службе» от 28.03.1998 N53-ФЗ, ст. 23, п.1, пп. А и Постановление Правительства РФ от 4 июля 2013 г. N565 «Об утверждении положения о военно-врачебной экспертизе». Эти два документа регламентируют порядок прохождения медицинского осмотра и медкомиссии (военно-врачебной экспертизы) и определение степени годности к воинской службе в тех или иных родах войск.

На сегодня существуют несколько категорий годности: «А» — годен к военной службе, в частях спецназа и на подводных лодках включительно; «Б» — годен с незначительными ограничениями; «В» — ограниченно годен; «Г» — временно не годен и «Д» — не годен. Также существует отметка «ИНД», при которой категория годности к военной службе определяется индивидуально. Ночное недержание мочи или энурез проходит во всех документах по категориям «Б» и «В».

Присвоение категории «Б» означает, что на медицинском осмотре у призывника обнаружены незначительные трудности со здоровьем, которые, однако, не препятствуют военной службе: например, близорукость менее 6 диоптрий. При этом сама категория подразделяется на несколько подкатегорий, например, «Б1» означает, что призывнику нельзя служить в спецназе, морской пехоте, ВДВ и пограничных войсках, «Б2» — в танковых войсках и на флоте. «Б3» значит запрет на службу в качестве водителя или члена экипажа боевых машин пехоты, БТР и пусковых ракетных установок, в караульных и химических и зенитно-ракетных частях, а также на хранение и заправку горючего. «Б4» ограничивает службу на спецсооружениях, в частях связи и радиотехнических частях, в качестве специалистов охраны и обороны боевых ракетных комплексов, а также в ряде других случаев.

При присуждении категории «В» призывник получает освобождение от призыва в мирное время и зачисляется в запас. В военное время он подлежит призыву для укомплектования частей второй очереди. Военно-учетная специальность (ВУС) присуждается в этом случае по гражданской специальности.

Наличие энуреза у призывников: данные статистики

Энурез проходит по 87 статье расписания болезней, согласно ранее названному постановлению правительства. В случае его обнаружения на осмотре присваивается категория «В». Как сказано в постановлении, «обследование и лечение граждан при первоначальной постановке на воинский учет и призыве на военную службу, а также военнослужащих, страдающих ночным недержанием мочи, проводится в стационарных условиях с участием врача-уролога, врача- невролога, врача-дерматовенеролога и, в случае необходимости, — врача- психиатра. Таким образом, обследование на энурез может производиться только в условиях стационара. Кроме того, в том же документе уточняется: «Если ночное недержание мочи является одним из симптомов другого заболевания, заключение выносится по статье расписания болезней, предусматривающей основное заболевание». Важно, что освидетельствование проводится тогда, когда наблюдение и результаты обследования, а также данные, полученные из военного комиссариата или воинской части, подтверждают наличие ночного недержания мочи и эффект от лечения отсутствует.

Вслед за этим нужно задать вопрос о том, так ли распространена проблема энуреза среди призывников. К сожалению, статистически подтверждается, что она присутствует довольно часто: среди всех заболеваний нервной системы, послуживших причиной освобождения от военной службы, доля энуреза составляет 26,2%. Уровень распространенности среди военнослужащих и призывников не отличается от показателей в целом по популяции: 0,6-0,7 человека на 1 тыс. мужчин.

У 93% больных экспертное заключение основывается на трехдневной пробе со снотворным и вечерней загрузкой водной нагрузкой, результат которого утром оценивает средний медицинский персонал по наличию или отсутствию влажной постели у призывников. Однако, с точно зрение Степана Сергеевича Красняка, такой метод не позволяет провести объективную диагностику данного состояния у пациентов, и больные нуждаются в дополнительном обследовании.

Экспертиза энуреза

Необходимо также понять, возможна ли в принципе объективная экспертиза энуреза. Прежде всего, вынося заключение о наличии или отсутствии этого состояния у пациента, важно обращать внимание на известные факторы риска. В первую очередь, это отягощенная наследственность (наличие энуреза у отца или матери), обнаруживаемая у 74,1% пациентов с диагностированным энурезом. Вторым по важности фактором риска являются перенесенные в перинатальном периоде травмы и заболевания, присутствующие у 36,5% больных. Кроме того, недержание мочи, согласно Международной классификации болезней, является нейрогенным нарушением, и у юношей, страдающих энурезом, в 61,8% случаев выявляется рассеянная неврологическая микросимптоматика, а в 77,6% — вегетативная дизрегуляция с преобладанием парасимпатического тонуса.

Чтобы провести объективную диагностику энуреза, прежде всего нужно обратить внимание на тщательный сбор анамнеза, клинические данные и результаты общеклинических исследований, таких как экскреторная урография, цистоскопия, урофлуометрия, преднизолоновый тест, проба Реберга (по показаниям) и проба Зимницкого. Также проводятся более углубленные исследования, такие, как дневная электроэнцефалография, развернутый биохимический анализ крови, ультразвуковое допплерографическое исследование 4 уровней артериальных сосудов почек, воротной и почечной вены, а также электромиография с определением уровня внутриректального давления. Все эти диагностические методики позволяют объективно оценить те или иные расстройства со стороны нервной системы и тем самым увеличить либо уменьшить вероятность достоверного нахождения энуреза у пациента.

Достоверность энуреза

Можно разделить юношей призывного возраста на две группы, в первую поместив пациентов, страдающих энурезом более 9 лет и прошедших 3 стационарных обследования, а во вторую — выздоровевших со стойкой ремиссией сроком 0,5-1,5 года. Мы увидим, что большая часть больных страдает или страдала энурезом тяжелой степени (63% в первой группе и 46% — во второй). Легкая степень определяется у 13% и 34% пациентов, соответственно, а средняя — у 24% и 22%.

Проблемой является низкая достоверность данных о наличии или отсутствии в течение всей жизни ночного недержания мочи у этих двух категорий пациентов. Так, для первой группы достоверные анамнестические данные на протяжении многих лет, начиная с детства, были собраны в 82% случаев, а для второй — в 77%. Таким образом, в среднем доля фальсификации и указания недостоверных данных в историях болезни и амбулаторных данных составляет 16,6% — каждый седьмой из пациентов фальсифицировал свои медицинские записи. На это необходимо обращать внимание каждому врачу, проводящему экспертизу пациентов с подозрением на ночное недержание мочи.

Одним из достоверных симптомов ночного недержания мочи является симптом Алексеева — Шрамма. Это зияние шейки мочевого пузыря и задней уретры, видимое при цистоскопии и наблюдаемое при ослаблении тонуса внутреннего сфинктера мочевого пузыря. У юношей, страдающих энурезом более 9 лет, он обнаруживается в 30% случаев, а у тех, кто находится в ремиссии, — в 5%.

Главными критериями диагностирования энуреза должны стать документальное подтверждение наличия его в детском возрасте (появление расстройства в 14-17 лет всегда сомнительно); преобладание ночного энуреза над дневным; наличие явлений везикоптоза или нефроптоза; наличие spina bifida posterior; увеличение объема предстательной железы свыше 28,5 см3, а также повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и щелочной фосфатазы, сочетающееся с дистонией почечных сосудов. Плюс к этому, объективными критериями могут являться дисфункция шейки мочевого пузыря (симптом Алексеева — Шрамма), снижение его цистометрического объема, а также положительный результат «трехдневной пробы со снотворным». С.С. Красняк подчеркнул, что в одиночку результат последней пробы не должен являться критерием стопроцентной диагностики наличия или отсутствия недержания мочи у призывника.

Алгоритм обследования призывников

Алгоритм обследования призывников с подозрением на энурез можно разделить на три уровня. Первый из них — амбулаторно-поликлинический. На нем необходимо провести пробу Зимницкого, УЗИ органов малого таза и предстательной железы, ЭКГ, урофлуометрию, рентгенографию позвоночника, экскреторную цистографию, а также консультацию невролога. Второй — стационарный — уровень должен включать проведение ЭЭГ, РЭГ, психологического тестирования, накожной ЭМГ и ректальной манометрии, ретроградной цистометрии, определение уровня общего тестостерона и лютенизирующего гормона, а также консультацию психолога. Третий уровень — специализированный стационарный. Он может включать в себя определение уровня вазопрессина, КТ, стимуляционную ЭМГ и фармакоцистометрию.

Таким образом, для диагностики состояния организма у пациентов с подозрением на ночное недержание мочи может использоваться широкий арсенал объективных симптоматик, каждая из которых вносит свой вклад в определение наличия либо отсутствия энуреза. Лишь комплексный подход может дать веские основания для вынесения объективного суждения насчет пациентов, проходящих военно-врачебную комиссию.

Материал подготовила Ю.Г. Болдырева

Проблемы с непроизвольным мочеиспусканием имеют 0,5-2% взрослого населения. Подобной ситуацией со здоровьем не прочь воспользоваться уклонисты от армии. Большинство намеревающихся освободиться от военной службы по состоянию здоровья в приоритет ставят именно деликатную болезнь. Но имитация патологии мочевыделительной системы не всегда проходит успешно.

Возьмут ли с недержанием?

Энурез - это патологическое состояние, проявляющееся непроизвольным опорожнением мочевого пузыря. Данное заболевание является непризывным даже в «сухой» стадии. Рецидивировать недуг может на фоне систематического переутомления и эмоционального перенапряжения на протяжении всей службы в армии. Но на практике призыв в армейские ряды все-таки возможен, потому как ночное недержание мочи необходимо подтвердить документально. Обычный рассказ из категории интимных не может послужить причиной для освобождения от военных обязанностей. Именно поэтому призывная комиссия назначает дополнительное обследование на предмет подтверждения или исключения подобного диагноза.

Обследование

Комплексное обследование от военного комиссариата является обязательным для подтверждения энуреза. Диагностика проводится в стационаре под наблюдением квалифицированных специалистов: уролога, психиатра, невролога и дерматовенеролога. Весь комплекс диагностических мероприятий займет 7-14 дней. Согласно статье 87 Перечня заболеваний, призывнику присваивают категорию «В» по причине неэффективности лечебных мероприятий в отношении ночного энуреза.

Как подтвердить?

Для того чтобы подтвердить диагноз, необходимо провести следующие виды исследований:

• ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы;
• цитоскопию;
• уродинамические исследования.

При необходимости привлекают квалифицированных специалистов иных профильных направлений. Таким образом появляется возможность собрать наиболее полный анамнез заболевания, потому как влажная постель лишь косвенно доказывает факт самопроизвольного недержания мочи.

Если энурез протекает скрыто или у пациента отмечается «сухая» фаза, то правильное обследование поможет распознать недержание мочи в ночное время. В случае распознания истинной причины непроизвольного опорожнения мочевого пузыря освидетельствование юноши призывного возраста проводят согласно статье Перечня заболеваний.

Запишитесь на бесплатную
юридическую консультацию

Позвоним в течении 5 минун → Ответим на вопросы → Запишем на бесплатную консультацию (по желанию)

Как мы работаем

Анализ ситуации

Подробный разбор
случившийся ситуации

Скрининг-тест

Оценка щансов на
зачисление в запас

План действий

Составление
персонального плана
эффективных действий

Полноценное консультирование и
ведение до получения военного
билета

Первое, что волнует призывника, когда он получает повестку в военкомат, – это вопрос, как пройти комиссию. Для одних молодых людей служба в армии – важный шаг, другие любыми способами стараются уклониться, собирая справки о своих заболеваниях. И первых и вторых интересует, с какими патологиями дают отсрочку или полное освобождение. Берут ли в армию с диабетом – один из таких вопросов.

1

Проблема энуреза у детей и подростков носит многосторонний и междисциплинарный характер и вызывает законный научно-практический интерес у врачей многих специальностей.

Библиография этого заболевания крайне обширна. Однако вопросы экспертизы ночного недержания мочи (н.н.м.) у подростков и призывников в доступной нам литературе освещены мало. Лишь в известной монографии Б.И.Ласкова и В.Я.Креймера (1975) имеется соответствующий раздел.

Предварительный ретроспективный анализ 540 историй болезни пациентов, поступивших в урологическое отделение МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г.Ульяновска с 1999 по 2002 г.г. показал, что у 93% больных экспертное заключение основывается на 3-х дневной пробе со снотворным, результат, которого утром оценивает средний медицинский персонал по наличию или отсутствию влажной постели у призывников. Считать таковым заключение экспертизы, на наш взгляд, можно лишь с большой натяжкой, а тем более объективным без учета анализов, результатов обследования - просто заблуждение, которое полностью устраивает военно-медицинскую комиссию. На возникающие при этом естественные вопросы по обоснованию установки диагноза энуреза, военные эксперты отвечают: «А разве объективная экспертиза энуреза возможна?».

В связи с этим целью данной работы являлось определение объективных критериев ночного энуреза у призывников во время военно-медицинского освидетельствования, разработка алгоритма обследования и проведения экспертной оценки заболевания

Пациенты и методы.

Работа проводилась на базе урологического отделения «Центральной клинической медико-санитарной части» г.Ульяновска. Клинические наблюдения и лабораторно-инструментальные исследования проводились у 350 призывников в возрасте от 16 до 23 лет. Группы наблюдения формировались методом случайного распределения.

Основную группу составили 190 пациентов в возрасте от 16 до 23 лет (средний возраст 18,9±1,8 года), страдавших н.н.м. не менее 9 лет, проходивших стационарное обследование в течении 3-х раз за время наблюдения.

Вторую группу составили 70 подростков, у которых было констатировано выздоровление от энуреза, со сроком стойкой ремиссии от 6 мес. до 1,5 лет. Диагноз первичного энуреза устанавливался на основании критериев МКБ-X.

В группу контроля вошли 90 призывников в возрасте от 16 до 22 лет (средний возраст 18,3±1,6года), которые во время 2-х кратного экспертного обследования были признаны практически здоровыми, и у которых (35 пациентов) энурез отмечался в анамнезе короткое время и прекратился не менее 3-х лет перед данным исследованием.

У всех обследованных изучался анамнез, клинические данные, проводилось общеклиническое и специальное обследования. Последнее включало в себя экскреторную урографию, цистоскопию, урофлоуметрию, преднизолоновый тест, пробы Реберга (по показаниям) и Зимницкого, дневную электроэнцефалографию, развернутый биохимический анализ крови, ультразвуковое допплерографическое исследование 4 уровней артериальных сосудов почек, воротной, почечной вены, электромиографию с определением уровня внутриректального давления.

Катамнез изучался от 1 года до 5 лет. Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы «Statistica 6.0». Применялись критерии Фишера, Стьюдента, ранговый и линейный коэффициент корреляции. Различия считались достоверными при значении Р<0,05.

Результаты исследования и их обследования

Анализ анамнестических данных пациентов различных групп показал, что средняя продолжительность эпизодов н.н.м. максимальна была в I группе и составила 12,9лет±0,7года. Тяжелая степень тяжести (энуреза 5-7 раз в течении недели) отмечалась у 63% пациентов. В группе реконваленцентов (II группа) эти показатели составили соответственно 7,5±1,7лет, а в III группе - 6,3±2,1года, что в два раза меньше, чем в I группе у больных с установленным первичным энурезом (r=0,4 при Р <0,05). Причем у 11 пациентов, III группы ночное недержание мочи возникло в возрасте 14-16 лет, непосредственно перед припиской в военкомате. Именно у этих больных (9 чел.), по данным анамнеза зафиксирован ежедневный энурез, который за 11 дней пребывания в стационаре зафиксирован не был.

Во II группе тяжелая форма энуреза отмечалась у 46%, средняя степень тяжести (1 раз в неделю)- у 22% и легкая (1-2 эпизода в месяц) - у 34% пациентов.

Достоверные записи в истории развития и в другой медицинской документации в I группе представлены у 82%, во второй - 77%, а в третьей - 56% пациентов, причем у 15 пациентов (16,6%) записи о ходе заболевания носили недостоверный, сфальсифицированный характер.

Анализ состояния здоровья обследованных призывников показал разную степень распространенности патологии в изучаемых группах. В I группе количество диагнозов на 1 пациента составило - 3,5. Чаще других диагностировалось следующие состояния: везикоптоз - 72%, в том числе II степени у 30% пациентов, у 56% - нефроптоз I-III степени, у 52% - spina bifida posterior SB-S 1 , L 1 -L 2 ; у 36% - функциональная недостаточность шейки мочевого пузыря и внутреннего сфинктера.

Во II группе эти заболевания выявлялись на 45% меньше, чем в первой, а в III группе в 2,5 раза реже (Р< 0,05).

Таким образом, пациенты 1 группы имели многочисленную сочетанную уронефрологическую и неврологическую патологию, длительное и тяжелое течение энуреза, что подтверждалось данными медицинской документации.

Сходные данные нами были получены при лабораторных исследованиях. Показатели пробы Зимницкого во всех выделенных группах отличались от возрастной нормы. Различие соотношения дневного и ночного энуреза составило в I группе 1:2,01; во II группе - 1,15:1; в III группе - 1,4:1. Полученные результаты, косвенно, подтвердили наличие суточной дизритмии антидиуретического гормона у пациентов с энурезом (Norgaаrd 1989).

Симптом Алексеева-Шрамма отмечался как положительный у пациентов I группы в 30% и только 5% - во II-III . Ультразвуковое исследование мочевого пузыря и урофлоуметрия не показали достоверных различий в физиологическом его состоянии. Эффективный объем во всех трех группах колебался от 220,6 до 430,0 мл., а толщина стенки не превышала 3,56-4,375 мм (P>0,05).

Анализ допплерографических показателей почечного кровотока в зависимости от калибра сосуда показал на наличие сосудистой дисфункции, характеризующейся в крупных артериях вазоспастической реакцией, а в мелких (в междолевой и, особенно, дуговых) периферической вазодилатацией, хотя в норме индексы резистентности изменяются незначительно (М.И.Пыков с соавт. 2001 г.) - это говорит о вовлечении в патологический процесс ряда морфологических стректур. Их выраженность определяется степенью тяжести заболевания, его давностью и особенностями клиники.

Развернутый биохимический анализ крови, с одной стороны, указывает на отсутствие патологии концентрационной функции почек во всех III группах. Показатель креатинина в среднем составил 78,3±6,3 мкмоль/л, мочевина 5,3±мкмоль/л, остаточный азот 27,5±мкмоль/л.

С другой стороны, уровень энергетических ферментов, показывающих вовлечение митохондриального аппарата в патологический процесс и характеризующих его деятельность, достоверно различался у пациентов различных групп. Показатель щелочной фосфатазы (ЩФ) в I группе составил 475,6±39,2 Ед/л, лактат дегидрогенеза (ЛДГ) - 407,8±48,3 Ед/л; в во II группе ЩФ= 193,4±35 Ед/л, ЛДГ=322,4±38,3 Ед/л; в III группе ЩФ= 265,3±19,8 Ед/л, ЛДГ=246,4±31,3 Ед/л (r=0,4 при Р<0.05).

Полученные результаты говорят, что несмотря на распространенное мнение о том, что «экспертиза энуреза- темный лес», заболевание имеет ряд анамнестических, клинических и лабораторных особенностей, степень проявления, которых зависит от факторов, изложенных выше.

Главными критериями постановки диагноза на наш взгляд, должен быть: документальное подтверждение энуреза в детском возрасте, его появление в 14-17 лет всегда сомнительно. Преобладание ночного энуреза над дневным, наличие явлений везикоптоза или нефроптоза, наличие spina bifida posterior, увеличение объема простательной железы, свыше 28,5 см 3 ,повышение уровня ЛДГ, ЩВ, лактат дегидрогенеза, сочетающееся с сосудистой дистонией почечных сосудов все это - объективные критерии наличия энуреза у призывника. А если это сочетается с дисфункцией шейки мочевого пузыря и снижением его цистометрического объема и с положительной « 3 дневной пробой со снотворным », то диагноз поставлен правильно.

Исходя из этого, алгоритм обследования с н.н.м., должен строится на выявлении у призывника клинико-морфологических изменений, которые характеризуют выявленную патологию.

Кроме того, мы предполагаем, по степени выраженности изменений гемодинамики почечных сосудов, сочетанности патологии почек и нервной системы, уровня энергетической недостаточности ферментов можно прогнозировать течение энуреза, его исход и длительность диспансерных мероприятий.

Библиографическая ссылка

Малых А.Л. ЭКСПЕРТИЗА НОЧНОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ПРИЗЫВНИКОВ: «ВОЗМОЖНА ЛИ ЕЕ ОБЪЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА?» // Успехи современного естествознания. – 2007. – № 10. – С. 41-43;
URL: http://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=11567 (дата обращения: 02.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»